Gestão de benefícios em saúde

Até 2009 as operadoras de saúde negociavam diretamente com associações e entidades de classes serviços a serem oferecidos a seus associados e cuidava diretamente desses contratos, realizando a gestão da carteira e a cobrança de cada contrato.

Entendendo que o coletivo dessas carteiras ficava enfraquecido nessas negociações pois não tinham um representante conhecedor do mercado de saúde, a ANS, por meio da resolução normativa 196 estabeleceu que essa relação necessitava da figura da administradora de benefícios, que passava a ser o estipulante dos contratos entre as entidades e as operadoras de saúde.

A partir desse momento começou-se a estabelecer as regras dos planos coletivos por adesão, visando dar uma segurança maior aos contratantes e definir critérios operacionais como prazos de cancelamentos e regras para reajuste.

Com o crescimento desse mercado, impulsionado pela diminuição da oferta de planos individuais, diversas administradoras de benefícios surgiram no cenário nacional. Normalmente essas administradoras eram oriundas de corretoras de saúde ou de ex-executivos de operadoras que enxergaram nesse nicho uma oportunidade de negócio.

Nessa nova configuração as administradoras de benefícios passaram a ser responsáveis por criar os projetos realizando a intermediação entre as entidades e operadoras, a comercialização dos produtos junto ao cliente final, a movimentação cadastral com a operadora e toda operação financeira do processo (desde a cobrança dos beneficiários, passando pelo pagamento de comissões às corretoras que realizam a comercialização, até o pagamento à operadora pelo contrato coletivo estabelecido pelo projeto).

Todavia, os desafios das administradoras vão muito além das questões acima apontadas. Cabe também a administradora acompanhar a utilização dos beneficiários e sua sinistralidade, a fim de minimizar os índices de reajustes anuais ou até mesmo o cancelamento do projeto, acompanhar a qualidade da venda, evitando recusas por parte da operadora de saúde na entrada do contrato e atuar rapidamente em cima de clientes inadimplentes para conseguir receber ou cancelar esses contratos em tempo hábil para não gerar cobranças da operadora sobre contratos que não foram recebidos.

Todos esses controles precisam ser geridos por um bom sistema de informação, desenhado visando os processos sob a ótica das administradoras de benefícios. Além de favorecer a automação de todos os processos, ele também precisa estar apto a fazer a integração e troca de informações com os sistemas das operadoras de saúde.

Muitas administradoras utilizam sistemas desenhados para operadoras de saúde adaptados para a gestão de carteiras de benefícios. Com o tempo, os problemas dessa adaptação começam a aparecer. Coberturas complementares, contratos com diversas empresas diferentes para serviços distintos (planos de saúde, odonto, seguros, etc.) e o timming diferente para executar o cancelamento dos beneficiários são alguns dos problemas que aparecem à medida que o negócio das administradoras cresce.

Por isso planejar o crescimento da empresa é fundamental para evitar problemas futuros e gastos desnecessários corrigindo rumos com o projeto em andamento.