A importância da área médica de uma operadora de saúde

A área médica de uma operadora é a fonte primordial quando falamos em gestão de custo assistencial. Ela é a principal fonte de ações para o gerenciamento dos riscos oriundos dos atendimentos médico-hospitalares. A sua atuação vai desde o credenciamento até as análises das contas médico-hospitalares.

A maior parte das despesas de uma operadora provém do custo assistencial, chegando, quando minimamente aceitável, a consumir cerca de 75% a 80% do faturamento da operadora.

A área médica, portanto, é um forte pilar de sustentação de uma operadora de saúde. Gerenciar a área médica de modo a manter sob controle os riscos advindos do custo assistencial é o seu grande desafio para se manter competitiva no mercado.

Neste sentido, destacamos quatro ações que, quando bem implementadas, contribuirão substancialmente para uma eficiente gestão da área médica de sua operadora:

Invista em tecnologia

Invista em um bom software de gestão específico para operadora, como: autorizador Web, dashboard, software de gestão de medicina preventiva e de gestão de risco assistencial. Essas ferramentas são primordiais para você conhecer a fundo os seus associados e prestadores, além de fornecer parâmetros e indicadores para um efetivo controle do seu custo assistencial.

Promova na sua equipe de trabalho as relações e interações humanas

Uma boa gestão da área médica ocorre quando as tarefas são implementadas através de um princípio único, tanto em seu objetivo quanto em sua profundidade, que levado a efeito, além da eficácia no seu propósito principal, irá produzir progressos significativos no controle do custo assistencial. Esses conceitos são fundamentados na cooperação auto responsável que focaliza inicialmente o ser humano e a administração correta de todos os envolvidos no processo de controle do custo assistencial. Coloca a responsabilidade no indivíduo, que deve conquistar resultados específicos dentro de parâmetros claros e recursos disponíveis. Isso torna a pessoa responsável pela performance, avalia os resultados e prevê as consequências, como resultado natural de performances. Esse princípio cria um ambiente que apoia e sustenta os acordos de desempenho.

Mapeie a população assistida

Classifique os seus beneficiários por sexo, faixa etária, localização geográfica, situação de domicílio, situação sócio econômico e frequência de utilização. Conhecer o perfil da população assistida, significa enxergar as dimensões dos riscos existentes para direcionar seu foco naquelas cujas despesas estiverem mais concentradas, direcionando-os para programas específicos de atenção à saúde.

Crie um grupo específico de controle para os beneficiários portadores doenças crônicas

Estudos estatísticos nos mostram que na composição da carteira de beneficiários das operadoras, em média, 5% deles são portadores de doenças crônicas. Nos mostram ainda, que se essa população não for monitorada e tratada adequadamente, poderá representar até 30% da despesa assistencial. Conhecer profundamente os beneficiários que se encontram nessa situação é fundamental para se promover ações que visam um tratamento resolutivo e manter o custo assistencial dentro de padrões aceitáveis. Uma boa ferramenta de TI irá auxiliá-lo a selecionar entre os seus beneficiários aqueles onde os perfis são mais adequados para participar de programas de monitoramento e tratamento de doenças crônicas.