Como pagar custos assistenciais?

Não é de hoje que as operadoras de saúde buscam alternativas de remuneração para os prestadores de serviço. Essa busca tornou-se mais intensa em função dos altos índices nos últimos anos da chamada inflação médica, que mede o crescimento dos custos assistenciais em função da alta dos preços dos insumos, equipamentos e serviços, além da incorporação de novas tecnologias e mudanças nos protocolos médicos de atendimento.

A chegada ao setor de novos players, com a abertura de capital e aquisição de carteiras de duas grandes operadoras por empresas americanas, contribuiu para que esse cenário se estabelece-se com mais força ultimamente.

A velha política de pagamento por serviço prestado, onde o prestador recebe conforme os eventos realizados, começa a dar lugar a novas modalidades que visam dividir com o prestador a responsabilidade da gestão do custo e a administração dos recursos e assim equilibrar a balança em um segmento onde a receita é conhecida e tabelada pelo governo mas os custos são extremamente variáveis.

Dentre as modalidades existentes, A Harvard Business Review fez um comparativo que traça os prós e contras de cada uma além de um cenário para onde pode caminhar a saúde suplementar no que tange a negociações. Aqui sintetizamos os principais pontos da matéria com nossa visão adequando-a ao mercado brasileiro.

FFS (Fee For Service)

Essa modalidade ainda é a mais comum praticada pelas operadoras. Como dito anteriormente, aqui o prestador recebe por serviço prestado, sem nenhum compromisso com a operadora na gestão dos recursos ou na qualidade do atendimento. Esse modelo permite que hajam muitas recorrências que resultam em serviços adicionais e aumento do custo assistencial.

Captation (Per Capita)

Nesse modelo o prestador de serviços recebe um valor fixo periódico por vida coberta. Aqui o prestador acaba se tornando um cogestor com a operadora, pois se conseguir reduzir os abusos do médico ou otimizar os serviços, acaba maximizando seu lucro. Além disso, permite ao prestador trabalhar com mais tranquilidade o seu planejamento financeiro, pois o recebimento é garantido, independente de ter ou não atendimento. Infelizmente, nem tudo são rosas nesse política de remuneração. Esse modelo torna prestador e operadora “sócios” no risco, porém deixa de fora o principal interessado no serviço: o paciente. Como o foco está no controle de custos para nivelar as despesas da carteira assistida, o indivíduo (paciente) fica em segundo plano, assim como há uma preferência pelo controle da quantidade ao invés da qualidade e resolutividade do atendimento.

ACOs (Accontable Care Organizations)

Aqui não se trata de uma modalidade propriamente dita, mas sim um complemento a modalidade FFS, onde periodicamente é avaliado o índice histórico da cobrança total do FFS para todos os tratamentos, e se gera um bônus ou penalidades ao prestador com melhor ou pior índice. É uma forma de remunerar o comprometimento do prestador com a qualidade e com o controle do serviço prestado. Esse modelo requer um planejamento financeiro para suportar a criação de uma “poupança” para remunerar as bonificações. Por ser um modelo voltado para a utilização e valores monetários, deixa de lado critérios importantes como a qualidade do atendimento e a resolutividade do tratamento.

Bundled Services (Serviços empacotados)

Essa prática de certa forma já é antiga. A muitos anos as operadoras trabalham com o conceito de pacotes. O que acontece é que ao longo do tempo esse conceito foi perdendo sua essência e os pacotes passaram a ser meros agrupadores de serviços dentro de um prestador. Aqui a proposta é que os valores sejam pagos pelos serviços de saúde prestados aos pacientes ao longo de todo o seu tratamento, indo desde a consulta inicial até o acompanhamento pós-cirúrgico, por exemplo. Com esse conceito é possível estabelecer bonificações pela qualidade nos resultados junto ao paciente, por tratamento, complicações ou recidivas, uma vez que o prestador acompanha o paciente durante todo o ciclo do tratamento. Também é possível precificar os valores levando em conta outros fatores como a idade, estado de saúde e condições sociais de vida do paciente. Essa modalidade requer uma mudança na forma de atuação dos prestadores, uma vez que todo o ciclo precisa ser acompanhado por um único prestador ou ainda um grupo de prestadores que se cotizem para realizar esse atendimento com primazia. Tudo isso contribui para uma maior atenção ao paciente e ao tratamento, trazendo benefícios a todos. Permite ainda um controle do paciente, inclusive na adesão ao tratamento (uso de medicamentos, por exemplo) e até mesmo um monitoramento virtual uma vez que as informações não ficam espalhadas por diversos locais de atendimento sem compromisso com o atendimento como um todo.

DRGs (Diagnosis Related Groups – Grupos de Diagnósticos Relacionados)

Modalidade similar ao Bundled Services, porém com um enfoque no CID, ou grupos de CIDs ao invés do ciclo do tratamento. Aqui a remuneração se baseia em protocolos de acordo com a doença.