Gerenciamento da sinistralidade do plano de saúde

Um dos maiores desafios das operadoras de planos de saúde em face da legislação vigente, a chegada de novas tecnologias na área médica, o crescimento da expectativa de vida do brasileiro e a adversidade da atual conjuntura econômica, é a gestão da sinistralidade. A sinistralidade gerida de forma inadequada aumenta sensivelmente os custos de uma operadora e poderá levá-la a inviabilidade financeira.

Uma boa gestão da sinistralidade prioriza o conhecimento do estado de saúde de uma determinada população assistida, do grau de resolutividade dos principais prestadores de serviços e a implantação de programas voltados para medicina preventiva. Essas ações, irão minimizar a utilização inadequada, possibilitar a condução dos pacientes para um tratamento eficiente e identificar ameaças que poderão se tornar um problema mais adiante. 

Para que se possa gerenciar a sinistralidade dessa forma, é preciso possuir um sistema de gestão capaz de produzir em tempo hábil indicadores confiáveis que possam conduzir as ações aqui propostas fazendo com que as operadoras tenham um efetivo controle dos seus custos assistenciais.

Os indicadores-chave de desempenho, também conhecidos como KPIs (Key Performance Indicators), são ferramentas de gestão essenciais  para verificação do nível de desempenho ou de sucesso de uma organização em uma meta específica ou geral, contribuindo para o acompanhamento de forma sistemática dos objetivos a fim de que os gestores da operadora possam verificar se estão no caminho certo. É por meio deles que se pode aferir se os processos de sinistralidades estão atendendo às necessidades da operadora, levando-a a atingir seus objetivos estratégicos ou de qualquer outra natureza.

Existem vários indicadores que poderão ser extraídos para se obter sucesso na gestão da sinistralidade, mas chamo a atenção para alguns deles que são de suma importância para a gestão e controle da sinistralidade.

• Padrão de Utilização:
• Comportamento do Custo Médico-Hospitalar
• Curva de Custos Comparativos:
• Curva ABC de Riscos
• Curva de Agravamento Curva de Impacto
• Curva de Alto e Médio Custo
• Curva de Propensão

Prezar pelo gerenciamento da sinistralidade é condição indispensável para manter sob absoluto controle a área que maior risco oferece a operadora.