Gestão de riscos dos custos com a assistência à saúde

Dentre os principais riscos da área da saúde suplementar, destaca-se a importância da avaliação dos custos com a assistência à saúde, em específico, dos riscos que influenciam o aumento dos custos assistenciais. O gerenciamento desses riscos é um princípio imperioso para as organizações que queiram evitar, mitigar ou reduzir ocorrências de eventos contrários, como erros, acidentes ou incidentes relacionados com o custo assistencial. Portanto, o grande desafio, é o controle dos custos relacionados com a prestação de serviços de saúde para manter a operadora sustentável. Essa é a preocupação dos gestores e da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Em face a tais considerações, este artigo tem como objetivo apontar mecanismos para contribuir na criação de programas de gerenciamento de riscos representados pelo custo assistencial, que se levados a efeitos constituem poderosos pilares de sustentação e de crescimento das operadoras. E não se encerra em si mesmo, possibilita várias extensões reflexivas motivando estudos aprofundados.

O núcleo de um programa de gerenciamento de riscos refletidos pelo custo assistencial é a coleta de dados e evidências, que quando previamente bem elaborada e estruturada, as informações obtidas levam a um roteiro de ações que permitem decisões assertivas. Esse levantamento é feito através dos registros existentes no ERP da operadora e necessita de um planejamento, isto é, de um conjunto de técnicas antecipadamente estabelecidas para alcançar da melhor maneira possível os objetivos esperados.

De posse das informações obtidas através da coleta de dados e evidências, a próxima etapa é tratá-las de forma que se transformem em conhecimento para a extração de indicadores inter-relacionados, principalmente, os de custo, velocidade, flexibilidade, confiabilidade e de qualidade, entre outros. Esses indicadores precisam representar uma medida resumo que sintetize os efeitos dos grupos de riscos analisados, como por exemplo, os diabéticos e hipertensos. Ao expressar tais riscos eles por si só apontarão aos gestores as ações de controle para cada grupo de risco gerenciado. É importante lembrar que se deve sempre utilizar um conjunto de indicadores inter-relacionados que propiciem uma visão global do conjunto de riscos que fazem parte do programa de gerenciamento. Tal medida objetiva compensar as possíveis falhas e distorções de um indicador com a vantagem obtida por outro.    

O programa de gerenciamento de riscos dos custos assistenciais não é um processo estático. A partir dos estudos dos dados coletados, o programa deve conter ciclo de gerenciamento e monitoramento constante, pois novos riscos podem surgir ou mudar. Os fatores críticos de sucesso para este desafio estão no planejamento, na gestão profissional e na utilização de instrumentos de avaliação eficientes eficazes. Uma boa ferramenta de TI é indispensável para um diagnóstico de quais riscos podem ser evitados e para criargrupos de riscos reunindo os beneficiários que têm o mesmo perfil epidemiológico, mas que por algum motivo não estão sendo alcançados pelo programa. Um dashboard é uma ferramenta altamente indicada neste caso, quando bem utilizada, demonstra de forma explícita o desempenho de cada estratégia eleita. Nele estão reunidos e organizados os números, métricas e indicadores que o programa requer.

Os programas de gerenciamento de riscos dos custos assistenciais são complexos, multifacetados, e exige uma gestão extremamente racional, principalmente, na integração da dupla controle e ação, que por um lado visa conter o risco e de outro prestar um serviço de qualidade. Lembrando-se, que qualidade reduz e neutraliza riscos. Por isso, eles devem ser planejados tendo como pilares de sustentação seis princípios.     

• Avaliação criteriosa da curva de risco resultante da análise do perfil epidemiológico;
• Criação precisa de grupos de riscos;
• Indicadores inter-relacionais adequados,
• Parâmetro de avaliação;
• Processos padronizados;
• Atenção às regras da ANS quando for o caso.

Dentro deste enfoque fica claro que o sucesso de um programa de gerenciamento dos custos assistências reside no planejamento do projeto, na capacitação gerencial e na tecnologia, e que não é uma tarefa fácil. No entanto, em um cenário mundial marcado pelas incertezas provocada pela COVID-19, a gestão de riscos dos custos assistenciais é mais importante do que nunca nas operadoras de planos de saúde.